Prontuário veterinário: o que diz a Resolução CFMV 1.138/2016

Contexto: Resolução 1.138/2016

O Código de Ética e Disciplinar do Sistema CFMV/CRMVs (Resolução 1.138/2016) define obrigatoriedade do prontuário veterinário e seu conteúdo mínimo. Em 2025, a Resolução 1.653/2025 ampliou as informações obrigatórias e ajustou prazos.

O que isso significa pra você: prontuário não é “se quiser”. É exigência ética e legal. Auditoria do CRMV pode pedir, paciente pode pedir cópia, processo judicial pode requerer.

Campos obrigatórios no prontuário

Conforme normativa atualizada, todo atendimento deve registrar:

1. Identificação do animal: nome, espécie, raça, idade, sexo, peso, pelagem, sinais distintivos, microchip se houver
2. Identificação do tutor: nome completo, CPF, endereço, telefone, email
3. Identificação do veterinário: nome, CRMV/UF e número
4. Data e hora do atendimento
5. Anamnese: histórico clínico, queixa principal, sintomas relatados
6. Exame físico: temperatura, frequência cardíaca, frequência respiratória, mucosas, hidratação, e demais achados
7. Diagnóstico ou hipótese diagnóstica
8. Procedimentos realizados
9. Prescrição medicamentosa (referenciar receituário se separado)
10. Prognóstico
11. Orientações ao tutor
12. Termo de responsabilidade ou consentimento quando aplicável (procedimentos invasivos, cirurgias, eutanásia)
13. Assinatura do veterinário (manual ou digital com certificado)

Prazos importantes

• Arquivamento do prontuário: prazo mínimo de 5 anos após o último atendimento. Em casos com judicialização ou óbito, recomenda-se arquivamento permanente.
• Cópia ao tutor: quando solicitada por escrito, fornecer em até 5 dias úteis (atualização 2025), prorrogável por até 30 dias em casos justificados.
• Termo de responsabilidade: deve ser assinado quando o tutor decidir retirar o animal antes da alta médica, mesmo em casos não graves.

Prontuário digital tem validade

Sim, prontuário em formato digital tem mesma validade jurídica que prontuário em papel, desde que:

• Sistema garanta integridade dos dados (hash, log de alterações)
• Identificação inequívoca do veterinário responsável (assinatura digital ou login com autenticação)
• Backup periódico
• Possibilidade de impressão a qualquer momento

Plataformas como o Vet Agora atendem todos esses requisitos por padrão: cada alteração é logada com timestamp e usuário, prontuário tem hash de integridade, exportação em PDF padronizado quando solicitado.

Prontuário deve ser imutável

Uma vez criado e assinado, o prontuário não pode ser alterado. Se houver erro, o correto é fazer uma nova entrada retificando, com data e identificação do veterinário, mantendo a entrada original visível.

Sistema de gestão veterinária deve impedir edição direta do prontuário antigo. Se você consegue editar uma consulta de 2 meses atrás “como se nada tivesse acontecido”, o sistema não atende a Resolução.

Interseção com LGPD

Prontuário contém dados pessoais do tutor (CPF, endereço, telefone). Por isso, além da Resolução do CFMV, aplica-se também a LGPD.

Conflito comum: tutor pede exclusão completa dos dados pela LGPD, mas o CFMV exige arquivamento por 5 anos do prontuário do animal.

Solução prática: você arquiva o prontuário do animal (obrigação CFMV) anonimizando dados pessoais identificáveis do tutor após o pedido (atendendo LGPD). Mantém: dados clínicos do animal. Anonimiza: CPF, endereço, telefone do tutor.

Checklist pra adequar sua clínica

1. Modelo de prontuário cobre os 13 campos obrigatórios? Se ainda usa caderno/folha avulsa, padroniza um modelo agora.
2. Termo de responsabilidade impresso ou digital, pronto pra assinatura quando aplicável?
3. Sistema (digital ou planilha) que mantenha prontuário arquivado por 5+ anos?
4. Política clara: quem pode acessar prontuário? (geralmente: veterinário responsável, equipe direta, em caso de auditoria CFMV)
5. Backup regular dos prontuários (se digital) ou arquivamento físico organizado (se papel)?
6. Processo pra atender pedido de cópia em até 5 dias úteis?